Medication Error
Abstract
Medication errors are a risk factor for a patient's safety. There were 2 concepts about the occurrence of medication errors. One is individual concept, which believes that medication errors are caused by personal mistakes of an individual. The other is systemic concept, which believes that medication errors are caused by the environment or work flow system, more than from human behaviour. The World Health Organization has concluded that factors associated with medication error are as follows: factors associated with the medical staff, factors related to patients, factors related to the workplace environment, drug related factors, factors related to work performance, and factors related to information systems. Medical errors have impact on patients, medical personnel, administrator, and organizations. Decreasing incidents of medical errors by analyzing information of incidents in a series of defensive and proactive, by giving priority to issues of medication errors in a near miss event is useful for preventing risks on behalf of patients and reducing various impacts that follows.
References
กรมสนับสนุนบริการสุขภาพกระทรวงสาธารณสุข. (2550). นโยบายระดับชาติดานความปลอดภัยของผูปวย 2550 – 2551. นนทบุรี. กระทรวงสาธารณสุข.
กรัณฑ์รัตน์ ทิวถนอม และ ศุภลักษณ์ ธนานนท์นิวาส. (2552). ความคลาดเคลื่อนทางยาและแนวทางปองกันเพื่อความปลอดภัยของผูป่วย. วารสารอิเล็กทรอนิกส์, แหล่งข้อมูล [Online], available from https://www.tci-thaijo.org/index.php/Veridian-E-Journal/index
จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล, ภาสกร รัตนเดชสกุล. (2560). ความคลาดเคลื่อนทางยา(Medication error) กับการใช้ประโยชน์ในระบบจัดการด้านยา. สภาเภสัชกรรม. แหล่งข้อมูล: [Online], available from http://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=303 accessed on Nov. 1, 2017.
ฉัตราภรณ์ ชุ่มจิต, เยาวลักษณ์ อ่ำรำไพ. (2009). การจัดการระบบยาเพื่อความปลอดภัยด้านยาในโรงพยาบาล: บทวิเคราะห์ปัญหาและโอกาสในการพัฒนา. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 4 No.1, Jan-Mar 2009. แหล่งข้อมูล: [Online], available from http://ejournals.swu.ac.th/index.php/pharm/article/view/2673 accessed on Feb. 20, 2017.
เดือนเด่น บุญรังสรรค์. (2553). การพัฒนาระบบสั่งจ่ายยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยาของผู้ป่วยที่มาติดตามการรักษา ณ โรงพยาบาลสวนผึ้ง. วิทยานิพนธ์หลักสูตรปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการคุ้มครองผู้บริโภคด้านสาธารณสุข. บัณฑิตวิทยาลัย: มหาวิทยาลัยศิลปากร.
เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร, ศมน อนุตรชัชวาลย์, เพียงขวัญ นครรัตนชัย. (2557). การพัฒนาระบบการประสานรายการยาบนหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร. 29(3): 276-282.
ยุพา วิภาสวัชรโยธิน, มาศรินทร์ ธรรมสิทธิ์บูรณ์. (2551). การศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยาในโรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์. เภสัชกรรมคลินิก. 15: 151-61.
เรวดี ศิรินคร. (2554). ประสบการณ์การเยี่ยมสำรวจเรื่องการบริหารยา.ใน ธิดา นิงสานนท์, สุวัฒนา จุฬาวัฒนทล และปรีชา มนทกานติกุล (บรรณาธิการ).การบริหารยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย. กรุงเทพฯ: พันนาบรรจุภัณฑ์. พิมพ์ครั้งที่ 3, 27-32.
สุรัชดา กองศรี. (2548). ผลของการติดตามความคลาดเคลื่อนทางยาในหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง ณ โรงพยาบาลราชวิถี. วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. 30(4): 167-173.
Barker KN, Mikeal RL, Pearson RE, Illig NA, Morse ML. (1982). Medication errors in nursing homes and small hospitals. Am J Hosp Pharm. 39(6):987-991.
Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. (1995). Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med. 10(4):199-205.
Brennan TA, Lucian L. Leape, Nan M. Laird, Liesi Hebert, A. Russell Localio, Ann G. Lawthers, Joseph P. Newhouse, Paul C. Weiler, Howard H. Hiatt. (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med. 1991; 324: 370-376.
Granger CB, Steg PG, Peterson E, López-Sendón J, Van de Werf F, Kline-Rogers E,
Allegrone J, Dabbous OH, Klein W, Fox KA, Eagle KA. (GRACE Investigators). (2005). Medication performance measures and mortality following acute coronary syndromes. Am J Med. 118 (8): 858-865.
Hicks RW, Becker SC, Windle PE. (2007). Medication errors in the PACU. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 22: 413-9.
James KL, Barlow D, McArtney R, Hiom S, Roberts D, Whittlesea C. (2009). Incidence, type and causes of dispensing errors: a review of the literature. International Journal of Pharmacy Practice.17: 9-30.
Jiménez Muñioz AB, MuiñoMiguez A, Rodriguez Pérez MP, Escribano MD. Durán Garcia ME, SanjurjoSaez M. (2010). Medication error prevalence. Int J Health Care QualAssur. 23(3): 328-338.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (Editors). (2000). Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press.
Krumholz HM, Chen J, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ. (2003). Regional variation in the treatment and outcomes of myocardial infarction: investigating New England’s advantage. Am Heart J. 146(2): 242-249.
Lesar TS. (2002). Prescribing errors involving medication dosage forms. J Gen Intern Med.17 (8):579-587.
National Coordinating Council for Medication Error Report and Prevention (NCC MERP). (2017). About Medication Errors [Online], available from http://www.nccmerp.org/about-medication-errors accessed on Nov. 1, 2017.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (2001). NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors. [Online], available from http://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexBW2001-06-12.pdf accessed on Nov. 1, 2017.
Rich DS. (2004). New JCAHO medication management standards for 2004. Am J Heath Syst Pharm. 61(13):1349-1358.
Runciman WB, Roughead EE, Semple SJ, Adams RJ. (2003). Adverse drug events and medication errors in Australia. International journal for quality in health care.15: 49-59.
Thomas-Hawkins C, Flynn L. (2015). Patient safety culture and nurse-reported adverse events in outpatient hemodialysis units. Research and theory for nursing practice: an international journal. 29:53–65.
World Health Organization (WHO). (2016). Medication Error: Technical Series on Safer Primary Care. Department of Service Delivery and Safety. Geneva Switzerland. 7-8.
กรัณฑ์รัตน์ ทิวถนอม และ ศุภลักษณ์ ธนานนท์นิวาส. (2552). ความคลาดเคลื่อนทางยาและแนวทางปองกันเพื่อความปลอดภัยของผูป่วย. วารสารอิเล็กทรอนิกส์, แหล่งข้อมูล [Online], available from https://www.tci-thaijo.org/index.php/Veridian-E-Journal/index
จันทร์จารึก รัตนเดชสกุล, ภาสกร รัตนเดชสกุล. (2560). ความคลาดเคลื่อนทางยา(Medication error) กับการใช้ประโยชน์ในระบบจัดการด้านยา. สภาเภสัชกรรม. แหล่งข้อมูล: [Online], available from http://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=303 accessed on Nov. 1, 2017.
ฉัตราภรณ์ ชุ่มจิต, เยาวลักษณ์ อ่ำรำไพ. (2009). การจัดการระบบยาเพื่อความปลอดภัยด้านยาในโรงพยาบาล: บทวิเคราะห์ปัญหาและโอกาสในการพัฒนา. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, Vol. 4 No.1, Jan-Mar 2009. แหล่งข้อมูล: [Online], available from http://ejournals.swu.ac.th/index.php/pharm/article/view/2673 accessed on Feb. 20, 2017.
เดือนเด่น บุญรังสรรค์. (2553). การพัฒนาระบบสั่งจ่ายยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยาของผู้ป่วยที่มาติดตามการรักษา ณ โรงพยาบาลสวนผึ้ง. วิทยานิพนธ์หลักสูตรปริญญาเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการคุ้มครองผู้บริโภคด้านสาธารณสุข. บัณฑิตวิทยาลัย: มหาวิทยาลัยศิลปากร.
เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร, ศมน อนุตรชัชวาลย์, เพียงขวัญ นครรัตนชัย. (2557). การพัฒนาระบบการประสานรายการยาบนหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร. 29(3): 276-282.
ยุพา วิภาสวัชรโยธิน, มาศรินทร์ ธรรมสิทธิ์บูรณ์. (2551). การศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยาในโรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์. เภสัชกรรมคลินิก. 15: 151-61.
เรวดี ศิรินคร. (2554). ประสบการณ์การเยี่ยมสำรวจเรื่องการบริหารยา.ใน ธิดา นิงสานนท์, สุวัฒนา จุฬาวัฒนทล และปรีชา มนทกานติกุล (บรรณาธิการ).การบริหารยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย. กรุงเทพฯ: พันนาบรรจุภัณฑ์. พิมพ์ครั้งที่ 3, 27-32.
สุรัชดา กองศรี. (2548). ผลของการติดตามความคลาดเคลื่อนทางยาในหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง ณ โรงพยาบาลราชวิถี. วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. 30(4): 167-173.
Barker KN, Mikeal RL, Pearson RE, Illig NA, Morse ML. (1982). Medication errors in nursing homes and small hospitals. Am J Hosp Pharm. 39(6):987-991.
Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. (1995). Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med. 10(4):199-205.
Brennan TA, Lucian L. Leape, Nan M. Laird, Liesi Hebert, A. Russell Localio, Ann G. Lawthers, Joseph P. Newhouse, Paul C. Weiler, Howard H. Hiatt. (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med. 1991; 324: 370-376.
Granger CB, Steg PG, Peterson E, López-Sendón J, Van de Werf F, Kline-Rogers E,
Allegrone J, Dabbous OH, Klein W, Fox KA, Eagle KA. (GRACE Investigators). (2005). Medication performance measures and mortality following acute coronary syndromes. Am J Med. 118 (8): 858-865.
Hicks RW, Becker SC, Windle PE. (2007). Medication errors in the PACU. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 22: 413-9.
James KL, Barlow D, McArtney R, Hiom S, Roberts D, Whittlesea C. (2009). Incidence, type and causes of dispensing errors: a review of the literature. International Journal of Pharmacy Practice.17: 9-30.
Jiménez Muñioz AB, MuiñoMiguez A, Rodriguez Pérez MP, Escribano MD. Durán Garcia ME, SanjurjoSaez M. (2010). Medication error prevalence. Int J Health Care QualAssur. 23(3): 328-338.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (Editors). (2000). Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press.
Krumholz HM, Chen J, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ. (2003). Regional variation in the treatment and outcomes of myocardial infarction: investigating New England’s advantage. Am Heart J. 146(2): 242-249.
Lesar TS. (2002). Prescribing errors involving medication dosage forms. J Gen Intern Med.17 (8):579-587.
National Coordinating Council for Medication Error Report and Prevention (NCC MERP). (2017). About Medication Errors [Online], available from http://www.nccmerp.org/about-medication-errors accessed on Nov. 1, 2017.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (2001). NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors. [Online], available from http://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexBW2001-06-12.pdf accessed on Nov. 1, 2017.
Rich DS. (2004). New JCAHO medication management standards for 2004. Am J Heath Syst Pharm. 61(13):1349-1358.
Runciman WB, Roughead EE, Semple SJ, Adams RJ. (2003). Adverse drug events and medication errors in Australia. International journal for quality in health care.15: 49-59.
Thomas-Hawkins C, Flynn L. (2015). Patient safety culture and nurse-reported adverse events in outpatient hemodialysis units. Research and theory for nursing practice: an international journal. 29:53–65.
World Health Organization (WHO). (2016). Medication Error: Technical Series on Safer Primary Care. Department of Service Delivery and Safety. Geneva Switzerland. 7-8.
Downloads
Published
2018-12-20
How to Cite
เครือวังค์ ก. (2018). Medication Error. Public Health Policy and Laws Journal, 4(2), 251–265. Retrieved from https://so05.tci-thaijo.org/index.php/journal_law/article/view/161437
Issue
Section
Academic Article / Perspectives
License
- เนื้อหาและข้อมูลในบทความที่ลงตีพิมพ์ในวารสารกฎหมายและนโยบายสาธารณสุข ถือเป็นข้อคิดเห็นและความรับผิดชอบของผู้เขียนบทความโดยตรงซึ่งกองบรรณาธิการวารสาร ไม่จำเป็นต้องเห็นด้วย หรือร่วมรับผิดชอบใด ๆ
- บทความ ข้อมูล เนื้อหา รูปภาพ ฯลฯ ที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารกฎหมายและนโยบายสาธารณสุข ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารฯ หากบุคคลหรือหน่วยงานใดต้องการนำทั้งหมดหรือส่วนหนึ่งส่วนใดไปเผยแพร่ต่อหรือเพื่อกระทำการใด ๆ จะต้องอ้างอิงเสมอ
