อุบัติการณ์คลาดเคลื่อนทางยาของกระบวนการใช้ยา กรณีศึกษา หน่วยไตเทียม โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง
คำสำคัญ:
อุบัติการณ์, ความคลาดเคลื่อนทางยา, กระบวนการใช้ยาบทคัดย่อ
การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณนาเพื่อศึกษาอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาของกระบวนการใช้ยา หน่วยไตเทียม กลุ่มตัวอย่าง คือ เวชระเบียนการใช้ยาอิเล็กทรอนิกส์และเอกสารการฟอกเลือดของผู้ป่วยจำนวน 400 คำสั่งใช้ยา การศึกษาใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างแบบหลายขั้นตอนในคำสั่งใช้ยา การเก็บรวบรวมข้อมูลใช้แบบบันทึกความคลาดเคลื่อนกระบวนการใช้ยาในการเก็บรวบรวมข้อมูล สถิติที่ใช้ในการวิจัย ได้แก่ ค่าร้อยละ ความถี่ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
ผลการวิจัยพบอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาในกระบวนการใช้ยาจนถึงตัวผู้ป่วย ร้อยละ 6.50 (ระดับความรุนแรงระดับ C) และความคลาดเคลื่อนทางยาในกระบวนการใช้ยาส่วนใหญ่ ร้อยละ 86.50 เป็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในกระบวนการใช้ยาและความคลาดเคลื่อนทางยาถูกดักจับได้ก่อนการบริหารยาผู้ป่วย (ระดับความรุนแรงระดับ B)
จากผลการวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยมีข้อเสนอแนะให้ผู้บริหารทำการปรับเปลี่ยนหรือพัฒนาระบบสารสนเทศที่ใช้ในกระบวนการใช้ยาในหน่วยไตเทียม และระบบหลักของโรงพยาบาลเพื่อลดอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาของกระบวนการใช้ยา
References
ฉัตราภรณ์ ชุ่มจิต. เยาวลักษณ์ อ่ำรำไพ. (2009). การจัดการระบบยาเพื่อความปลอดภัยด้านยาในโรงพยาบาล: บทวิเคราะห์ปัญหาและโอกาสในการพัฒนา. Thai Pharmaceutical and Health Science Journal, 4(1).
ธิดา นิงสานนท์, สุวัฒนา จุฬาวัฒนทล และปรีชา มนทกานติกุล. (บรรณาธิการ). (2554). การบริหารยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย. กรุงเทพฯ: พันนาบรรจุภัณฑ์. พิมพ์ครั้งที่ 3, 27-32.
ปัญญฉัตร ซอสุขไพบูลย์. (2555). ระบบรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาจากโปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่พัฒนาขึ้นในโรงพยาบาลขนาดใหญ่แห่งหนึ่ง. วารสารเภสัชกรรมไทย, 4(1), 3-16.
เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร, ศมน อนุตรชัชวาล และเพียงขวัญ นครรัตนชัย. (2557). การพัฒนาระบบ การประสานรายการยาบนหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์ เวชสาร, 29(3), 276-82.
ยุพา วิภาสวัชรโยธิน, มาศรินทร์ ธรรมสิทธิ์บูรณ์. (2551). การศึกษาความคลาดเคลื่อนทางยาในโรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์. เภสัชกรรมคลินิก,15, 151-61.
วรรเพ็ญ ดำนัก. (2558). โครงการพัฒนาลดความคลาดเคลื่อนทางยาจากการบริหารยาในหน่วยไตเทียม โรงพยาบาลพัทลุง [อินเตอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 4 พฤษภาคม 2561]. เข้าถึงได้จาก www.ptlhosp.go.th/ptlkl/attachments/article/83/CQI_05.pdf.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). (2561). มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4. นนทบุรี.
Alanko K, Nyholm L. (2007). Opps! Another Medication Error: a literature review of contributing factors and method to prevent medication errors. Bachelor of Nursing. Helsinki Polytechnic Stadia, Helsinki.
Chuo J, Hicks RW. (2008). Computer-Related Medication Errors in Neonatal Intensive Care Units. Clin Perinatol, 35(1), 119-39.
Eduardo L, Steven M. (2011). Hemodialysis treatment: a fresh perspective. Clin Am Soc Nephrol, 6(10), 2522-30.
Garrick R, Alan Kliger A, Stefanchik B. (2012), Patient and facility safety in hemodialysis: Opportunities and strategies to develop a culture of safety. Clin J Am Soc Nephrol, 7(4), 680-8.
Holley JL. (2006). A descriptive report of error and adverse event in chronic hemodialysis unit. Nephrol News Issues, 29(12), 57-58, 60-61, 63.
Institute of Medicine. (2000). To err is human: Building a safer health system [Internet] [cited 2017 Feb 12]. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books /NBK225182/pdf/Bookshelf_NBK225182.pdf.
Ledger S, Choma G. (2008). Medication reconciliation in hemodialysis patients. CANNT J, 18(4), 41-3.
Manley HJ, Drayer DK, McClaran M, Bender W, Muther RS. (2003). Drug record discrepancies in an outpatient electronic medical record: Frequency, type, and potential impact on patient care at a hemodialysis center. Pharmacotherapy, 23(2), 231-9.
Michael R Cohen. (2010). Medication errors: causes of medication errors. American Pharmacists Association. Washington, D.C, 3-14.
Miller MR, Clark JS, Lehmann CU. (2006). Computer based medication error reporting: insights and implications. Qual Saf Health Care, 15(3), 208-13.
Pennsylvania Patient Safety Advisory. (2010). Hemodialysis Administration: Strategies to Ensure Safe Patient Care, 3(7), 87-96.
Salmasi, S., Khan, TM., Hong, YH., Ming, LC., & Wong TW. (2015). Medication errors in Southeast Asian countries: A systemic review. PLOS ONE, 10(9).
Thomas - Hawkins C, Flynn L. (2015). Patient safety culture and nurse - reported adverse events in outpatient hemodialysis unit. Res Theory Nurs Pract, 29(1), 53-65.
World Health Organization. (2017). WHO launches global effort to halve medication-related error in 5 years, Geneva, Switzerland. [cited 2018 Mar 22]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/medication-related-errors.
Downloads
เผยแพร่แล้ว
How to Cite
ฉบับ
บท
License
- เนื้อหาและข้อมูลในบทความที่ลงตีพิมพ์ในวารสารกฎหมายและนโยบายสาธารณสุข ถือเป็นข้อคิดเห็นและความรับผิดชอบของผู้เขียนบทความโดยตรงซึ่งกองบรรณาธิการวารสาร ไม่จำเป็นต้องเห็นด้วย หรือร่วมรับผิดชอบใด ๆ
- บทความ ข้อมูล เนื้อหา รูปภาพ ฯลฯ ที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารกฎหมายและนโยบายสาธารณสุข ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารฯ หากบุคคลหรือหน่วยงานใดต้องการนำทั้งหมดหรือส่วนหนึ่งส่วนใดไปเผยแพร่ต่อหรือเพื่อกระทำการใด ๆ จะต้องอ้างอิงเสมอ
